LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA
O PAPEL DO LABORATÓRIO DE
MICROBIOLOGIA
E DOS MICROBIOLOGISTAS
O laboratório de Microbiologia desempenha
um papel fundamental para o sucesso de um programa
de controle de infecção hospitalar.
A introdução de novas metodologias
na prática laboratorial nas últimas
décadas, a expansão da lista de patógenos
nosocomias relevantes e o crescente cenário
de microrganismos multi-resitentes tem tornado a
interface entre estas duas áreas mais ampla
e complexa.
Dentre as atribuições do laboratório
de Microbiologia Clínica podemos destacar:
1. Isolamento rápido e identificação
acurada de microrganismo envolvido em processo infeccioso.
2. Determinação do perfil de sensibilidade
aos antimicrobianos.
3. Vigilância de microrganismos considerados
"problema" dentro de uma Instituição..
4. Fornecimento de dados epidemiológicos
dos diferentes agentes etiológicos de infecção
hospitalar e perfil de sensibilidade.
5. Suporte microbiológico na investigação
de surto e realização de estudos de
tipagem, se necessários, para determinar
similaridade dos isolados
6. Participação ativa na equipe de
especialistas em infecção hospitalar,
proporcionando correlação clínica
laboratorial adequada
7. Educação continuada em microbiologia
para residentes e especialistas em infecção
hospitalar.
8. Armazenamento de cepas de interesse local para
estudos posteriores.
Em relação aos itens 1,2 e 3 algumas
considerações são importantes
para que o especialista em infecção
hospitalar possa interpretar corretamente os resultados
gerados pelo laboratório.
Isolamento rápido e identificação
acurada de microrganismo envolvido em processo infeccioso.
A coleta e o transporte adequados dos diferentes
materiais biológicos são fatores fundamentais
para o sucesso na recuperação de um
determinado agente assim como para uma correlação
clínica adequada. Não existe em nenhuma
outra área laboratorial tamanha diversidade
quanto aos espécimes clínicos passíveis
de serem cultivados, além da extensa lista
de possibilidades etiológicas.
Para o diagnóstico adequado de um processo
infeccioso, a seleção mais apropriada
de um espécime biológico envolve o
conhecimento prévio da história natural
da infecção em questão. Um
laboratório de microbiologia altamente equipado
e capacitado, com pessoal especializado, pouco contribuirá
para o diagnóstico de uma doença infecciosa
se não houver qualidade durante todo o processo
de seleção, coleta e transporte do
espécime biológico.
O impacto negativo de uma coleta inadequada quanto
ao desperdício de recursos utilizados e instituição
de tratamentos inadequados não deve ser subestimado,
além de comprometer diretamente a qualidade
dos resultados gerados pela CCIH.
Ë de responsabilidade do laboratório
a realização de manual de coleta e
transporte dos diferentes materiais biológicos,
sendo que laboratório e CCIH são parceiros
na divulgação e supervisão
destas recomendações junto ao corpo
clínico.
A identificação ao nível do
gênero e espécie deve ser realizada
nos microrganismos considerados verdadeiros patógenos.
Informações como "Klebsiella
spp" tem pouco valor do ponto de vista epidemiológico
e podem obscurecer a detecção precoce
de um surto de determinada espécie.
Vários sistemas para isolamento e identificação
de microrganismos estão disponíveis,
tanto automatizados, semi-automatizados ou manuais
e podem ser utilizados de acordo com as necessidades
individuais de cada laboratório, além
de métodos imunológicos e moleculares
e é importante que a CCIH tenha informação
sobre a sensibilidade e especificidade das metodologias
empregadas localmente no diagnóstico das
diferentes infecções.
Determinação do perfil de sensibilidade
aos antimicrobianos.
Constitui atribuição fundamental do
laboratório, cujo objetivo fundamental é
auxiliar na escolha do antimicrobiano mais adequado,
contribuindo para sucesso terapêutico. Deve
ser realizado somente nos microrganismos considerados
verdadeiros patógenos e não em flora
normal ou contaminantes. Além disso, os dados
acumulados de resistência permitem a monitorização
do perfil de sensibilidade de microrganismos de
interesse, funcionando como um sistema de alerta
precoce de emergência de multi-resistência
ou perfis não usuais.
Existem várias metodologias bem padronizadas
que podem ser empregadas como:
· métodos quantitativos, que determinam
a concentração inibitória mínima
(microdiluiçao, macrodiluicao, E-test);
· métodos qualitativos, que informam
a categoria do isolado (disco difusão); e
· métodos automatizados.
A definição de utilização
de determinada metodologia pelo laboratório
envolve questões relacionadas aos custos,
facilidade de execução, acurácia
do teste e preferências individuais. Todas
possuem vantagens e limitações que
devem ser conhecidas e entendidas pelos especialistas
em infecção hospitalar.
A detecção acurada da resistência
de certos organismos, como por exemplo, Estafilococos
resistentes a oxacilina, pode ser problemática
se o laboratório não realizar as modificações
necessárias nas rotinas destes testes.
A definição do painel de drogas a
serem testadas em um microrganismo especifico é
uma decisão que envolve o laboratório
de Microbiologia, a farmácia, o infectologista
e o especialista em infecção hospitalar.
São levadas em consideração
as metodologias disponíveis, a prevalência
de resistência na instituição
e disponibilidade local dos antimicrobianos testados.
Em hospitais onde o controle de antimicrobianos
de amplo espectro é mais complicado, a utilização
do antibiograma seletivo pode ser bastante útil.
Neste caso, o painel de drogas é testado
de rotina, mas a informação dos resultados
de determinados antibióticos é restrita
ao corpo clínico mas acessível a CCIH.
Por exemplo, no caso de estafilococo sensível
a oxacilina, o resultado de sensibilidade da Vancomicina
pode ser restrito numa tentativa de minimizar o
uso irracional de antibióticos.
Outro aspecto fundamental é a atualização
contínua dos pontos de corte utilizados para
classificar os isolados corretamente. Anualmente,
diferentes organizações como por exemplo,
o NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory
Standards), publicam documento contendo revisão
de pontos de corte utilizados de diversas drogas,
incluindo novos antibióticos, para diferentes
microrganismos para os quais o teste está
padronizado e o microbiologista deve informar qualquer
modificação a equipe de CIH.
Vigilância de Microrganismos "Problemas"
Nas últimas duas décadas, a incidência
de infecções nosocomias causadas por
microrganismos multi-resistentes vem sendo relatadas
mundialmente trazendo um desafio a mais para todos
os profissionais de saúde envolvidos no cuidado
ao paciente. O laboratório de Microbiologia
deve estar atento e capacitado para detectar e comunicar
precoce e corretamente estes patógenos, possibilitando
a introdução de terapêutica
adequada, além da instituição
de medidas de controle para prevenir disseminação
intra-hospitalar. Dentre estes patógenos
podemos destacar o Enterococo resistente aos glicopeptideos,
K.pneumoniae e E.coli produtoras de ESBL, Pseudomonas
aeruginosa e Acinetobacter spp. multi-resistentes,
Estafilococos resistentes a oxacilina e mais recentemente,
estafilococos com sensibilidade diminuída
aos glicopeptideos.
A detecção de pacientes colonizados
precocemente constitui importante estratégia
para minimizar a disseminação nosocomial
destes patógenos. Entretanto estes programas
de vigilância podem exigir esforços
e recursos excepcionais do laboratório de
microbiologia.
Desta forma, laboratório e CCIH devem discutir
conjuntamente as estratégias a serem implementadas,
definindo quais são os microrganismos problema
dentro de uma instituição, sua real
prevalência , quais demandam ações
prioritárias, qual o universo de pacientes
incluídos, a estimativa do número
de culturas, freqüência de coleta, duração
da vigilância, impacto na rotina e recursos
financeiros disponíveis. Todas esta informações
são cruciais para permitir uma avaliação
prévia da viabilidade do programa e planejamento
adequado pelo laboratório.
Vários meios de culturas seletivos podem
ser utilizados para otimizar os recursos laboratoriais
durante programas de vigilância, além
de métodos alternativos para agilizar identificação
e determinação de sensibilidade.
Finalmente, toda informação gerada
deve ser disponibilizada o mais rápido possível
a CCIH e esta tem também a responsabilidade
de reavaliar continuamente os resultados e validade
do programa partilhando as informações
com o laboratório.
São muitos os fatores no cenário laboratorial
que interferem no trabalho da CCIH e a comunicação
freqüente e contínua entre estas duas
áreas é crucial para o planejamento
e execução bem sucedida das estratégias
de um programa de controle de infecção
hospitalar.
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Dra. Gisele Duboc - Médica assistente do
Laboratório de Microbiologia
Divisão do Laboratório Central- HC-FMUSP
